Tratamiento

No existe cura para el síndrome de Rett. El tratamiento del trastorno es sintomático - se centra en el manejo de los síntomas - y de apoyo, requiriendo un esquema multidisciplinario. Pueden requerirse medicamentos para controlar las irregularidades respiratorias y las dificultades motoras y se pueden utilizar drogas antiepilépticas para controlar las convulsiones. Debe haber supervisión regular para la escoliosis y las posibles anormalidades del corazón. La terapia ocupacional (en la cual los terapistas ayudan a los niños a desarrollar las capacidades necesarias para realizar actividades autónomas- ocupaciones -por ejemplo, vestirse, alimentarse y realizar labores artísticas o artesanales), la fisioterapia y la hidroterapia pueden prolongar la movilidad. Algunos niños pueden requerir equipo y ayuda especiales, tales como soportes para detener la escoliosis, férulas o tablillas para modificar los movimientos de la mano y programas alimenticios para ayudarles a mantener el peso adecuado. También se pueden requerir en algunos casos servicios especiales académicos, sociales, vocacionales y de ayuda.

¿Por qué son algunos casos más graves que otros?

La evolución y la gravedad del síndrome de Rett varían de individuo a individuo. Algunas niñas presentan un trastorno congénito (antes o durante el nacimiento), mientras que otras pueden presentar una regresión tardía o síntomas más leves.
Debido a que las niñas poseen dos copias del cromosoma X y necesitan solamente una copia en funcionamiento para generar la información genética, desactivan el cromosoma X adicional en un proceso llamado desactivación del cromosoma X. Este proceso ocurre al azar para que cada célula posea un cromosoma X activo. La gravedad del síndrome de Rett en las niñas es una función del porcentaje de las células que poseen una copia normal del gen MECP2 después de que ocurre la desactivación del cromosoma X: si la desactivación del cromosoma X inhibe al cromosoma X que porta el gen defectuoso en una gran cantidad de células, los síntomas tienden a ser más leves, pero si un porcentaje más grande de células posee el cromosoma X sano desactivado, el inicio del trastorno puede ocurrir antes y los síntomas pueden ser más graves.

Diagnóstico

Los médicos diagnostican el síndrome de Rett observando signos y síntomas durante el crecimiento inicial y el desarrollo del niño y realizando evaluaciones periódicas de su estado físico y neurológico. Recientemente, los científicos desarrollaron una prueba genética para confirmar el diagnóstico clínico de este trastorno; la prueba involucra buscar la mutación de tipo MECP2 en el cromosoma X del niño o niña. Dado lo que sabemos sobre los genes involucrados en el síndrome de Rett, tales pruebas pueden identificar hasta un 80 por ciento de los casos.
Algunos niños que padecen de características similares al síndrome de Rett o que presentan mutaciones genéticas de tipo MECP2 no satisfacen los criterios para el diagnóstico del síndrome como se especifica a continuación. Estas personas se describen como poseedoras de un síndrome de Rett "atípico". Los casos atípicos constituyen cerca del 15 por ciento del número total de casos diagnosticados.
Se recomienda consultar con un neurólogo pediátrico o a un pediatra especializado en el desarrollo para confirmar el diagnóstico clínico del síndrome de Rett. El médico utiliza unas pautas sumamente específicas, las cuales se dividen en tres tipos de criterios clínicos diversos: esencial, de apoyo y de exclusión. La presencia de cualquiera de los criterios de exclusión niega un diagnóstico "clásico" o "típico" del síndrome de Rett.
Ejemplos de criterios o síntomas de diagnóstico esenciales incluyen un desarrollo aparentemente normal hasta los 6 y 18 meses de edad y poseer una circunferencia de la cabeza normal al nacer seguida por retrasos en el índice del crecimiento de la cabeza con el pasar del tiempo (entre los 3 meses y los 4 años de edad). Otros criterios de diagnóstico esenciales incluyen un deterioro significativo del habla, movimientos repetitivos de la mano, sacudidas del torso, caminar sobre las puntas del pie o un paso inestable, rígido y con aumento en la base de sustentación (piernas separadas).
Los criterios de apoyo no se requieren para un diagnóstico del síndrome de Rett pero pueden ocurrir en algunos pacientes. Además, estos síntomas - cuya gravedad varía de niño a niño - pueden que no estén presentes en niñas muy pequeñas, pero podrían desarrollarse con la edad. Un niño que cumpla con los criterios de apoyo pero que no cumpla ninguno de los criterios esenciales no padece del síndrome de Rett. Los criterios de apoyo incluyen dificultades en la respiración; anormalidades en el electroencefalograma (EEG); convulsiones; rigidez muscular, espasticidad y/o contracturas de las coyunturas que empeoran con la edad; escoliosis; rechinar o crujir los dientes; pies pequeños en relación a la estatura; retrasos en el crecimiento; disminución del tejido graso del cuerpo y la masa muscular (aunque puede haber una tendencia hacia la obesidad en algunos adultos afectados); patrones anormales del sueño, irritabilidad o agitación; dificultades para masticar o deglutir (tragar); mala circulación en las extremidades inferiores, con pies y piernas fríos y amoratados; movilidad disminuida con la edad; y estreñimiento.
Además de los criterios de diagnóstico esenciales, un número de condiciones específicas permite a los médicos eliminar un diagnóstico del síndrome de Rett. A estos se les conoce como criterios de exclusión. Los niños que cumplen con alguno de los criterios siguientes no padecen del síndrome de Rett: recrecimiento de los órganos del cuerpo u otras muestras de la enfermedad de almacenamiento, pérdida de la visión debido a un trastorno de la retina o atrofias ópticas, microcefalia congénita, trastornos metabólicos identificables u otros trastornos degenerativos congénitos, trastornos neurológicos adquiridos por una infección o trauma severos de la cabeza, evidencia de un retraso en el crecimiento en el útero, o evidencia de daños cerebrales adquiridos después del nacimiento.

¿Quién padece del síndrome de Rett?

El síndrome de Rett afecta a una de cada 10 mil a 15 mil niñas recién nacidas. Ocurre en todos los grupos raciales y étnicos a nivel mundial. Existen exámenes prenatales disponibles para las familias que tengan una hija en la que se haya identificado una mutación de tipo MECP2. Puesto que el trastorno ocurre espontáneamente en la mayoría de los individuos afectados, el riesgo de que una familia tenga un segundo niño con el trastorno es de menos del 1 por ciento.
Las pruebas genéticas también están disponibles para las hermanas de las niñas que padecen del síndrome de Rett para determinar si son portadoras asintomáticas (sin síntomas) del trastorno, lo cual constituye una posibilidad muy baja.
Las niñas poseen dos cromosomas X, pero solamente uno está activo en cualquier célula. Esto significa que en una niña que padece del síndrome de Rett, aproximadamente la mitad de las células del sistema nervioso utilizará el gen defectuoso. Algunas células cerebrales de la niña utilizan el gen sano y presentan cantidades normales de proteínas.
El caso es diferente para los varones que poseen una mutación de tipo MECP2. Debido a que los niños poseen solamente un cromosoma X, carecen de una copia de reserva que podría compensar la defectuosa y no tienen ninguna protección contra los efectos dañinos del trastorno. Los varones que poseen este defecto mueren poco antes o después del nacimiento.

¿El síndrome de Rett es hereditario?

Aunque el síndrome de Rett es un trastorno genético, es decir, que resulta de un gen o genes defectuosos, en menos del 1 por ciento de los casos registrados se hereda o se transmite de una generación a la siguiente. La mayoría de los casos son esporádicos, lo que significa que la mutación ocurre al azar y no se hereda.

Causa del síndrome de Rett

El síndrome de Rett es causado por mutaciones (alteraciones o defectos estructurales) en el gen MECP2 (pronunciado "mec-pi-tú" en inglés), que se encuentra en el cromosoma X (véase la sección "Quién padece del síndrome de Rett", que contiene información sobre la importancia del cromosoma X en este trastorno). En 1999 los científicos identificaron el gen que se cree controla las funciones de otros genes. Cuando funciona normalmente, el gen MECP2 contiene instrucciones para la síntesis de una proteína llamada proteína metilo citosina de enlace 2 (MeCP2), que actúa como uno de los muchos interruptores bioquímicos que indican a otros genes cuándo dejar de funcionar y parar de producir sus propias proteínas. Debido a que el gen MECP2 no funciona correctamente en las personas que padecen del síndrome de Rett, se forman cantidades escasas de dicha proteína. La ausencia de la proteína hace que otros genes se activen y se mantengan activos en las etapas inadecuadas, generando cantidades excesivas de proteína. A largo plazo, esto puede causar los problemas de desarrollo neurológico que son característicos en este trastorno.
Entre setenta y ochenta por ciento de las niñas diagnosticadas con el síndrome de Rett tienen la mutación genética de tipo MECP2. Los científicos creen que 20 a 30 por ciento de los casos restantes pueden deberse a mutaciones en otras partes del gen o a genes que todavía no han sido identificados, por lo que continúan investigando otras mutaciones.

Etapas del Transtorno

Hay cuatro etapas del síndrome de Rett. La etapa I, llamada inicio prematuro, comienza generalmente entre los 6 y 18 meses de edad. Con mucha frecuencia se pasa por alto esta etapa porque los síntomas del trastorno pueden ser muy sutiles y los padres y los médicos no notan el retraso leve inicial en el desarrollo. El niño puede comenzar a mostrar menos contacto visual y presentar menos interés en los juguetes. Puede haber retrasos en las capacidades motoras importantes tales como sentarse o gatear. También puede presentarse frotamiento de las manos y disminución en el crecimiento de la cabeza, pero no lo suficientemente marcados como para llamar la atención. Esta etapa generalmente dura algunos meses, pero puede durar más de un año.
La etapa II, o la etapa de destrucción acelerada, normalmente comienza entre las edades de 1 y 4 años y puede durar semanas o meses. Esta etapa puede tener una evolución rápida o gradual a medida que se van perdiendo las capacidades motoras de la mano y el habla. Los movimientos característicos de la mano comienzan a emerger durante esta etapa y a menudo incluyen estrujamiento, temblores, washing, aplauso involuntario o golpes ligeros, así como el llevarse las manos a la boca con frecuencia. Algunas veces, las manos se cruzan al revés o se llevan a los lados, con movimientos de tacto, sujeción y liberación al azar. Los movimientos persisten mientras que el niño permanece despierto pero desaparecen durante el sueño. Pueden ocurrir irregularidades en la respiración tales como episodios de apnea y de hiperventilación, aunque la respiración es generalmente normal durante el sueño. Algunas niñas también presentan síntomas autistas tales como la pérdida de la interacción social y de la comunicación. Pueden presentarse irritabilidad general e irregularidades del sueño. Los patrones de la marcha son inestables e iniciar actividades motrices puede ser difícil. El crecimiento retardado de la cabeza se nota generalmente durante esta etapa.
La etapa III, también llamada etapa de estabilización o etapa seudo-estacionaria, comienza generalmente entre las edades de 2 y 10 años y puede durar años. La apraxia, los problemas motores y las convulsiones son prominentes durante esta etapa. Sin embargo, pueden presentarse mejoras en el comportamiento, una disminución en la irritabilidad, el llanto y las características de autismo. Un individuo en la etapa III puede mostrar más interés en el medio que le rodea y puede haber mejoras en su nivel de atención y en las capacidades de comunicación. Muchas niñas permanecen en esta etapa la mayor parte de su vida.
La última etapa o etapa IV-llamada etapa de deterioro motor tardío - puede durar años o décadas y se caracteriza por una movilidad reducida. La debilidad muscular, rigidez (tensión) muscular, espasticidad (músculos rígidos con espasmos ocasionales), distonía (aumento en el tono muscular con postura anormal de las extremidades o del tronco) y escoliosis (curvatura de la espina dorsal) son otras características resaltantes. En las niñas, la capacidad de caminar podría perderse. Generalmente, no hay disminución en las capacidades cognitivas, de la comunicación o de las destrezas de la mano en la etapa IV. Los movimientos repetitivos de la mano pueden disminuir y la capacidad de mirar fijamente generalmente mejora.

Criterios Diagnosticos

El síndrome de Rett está catalogado en el DSM-IV ("Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Fourth Edition", manual diagnóstico de los trastornos psiquiátricos de la American Psychiatric Association) dentro de una categoría más general, los Trastornos Generalizados del Desarrollo (o Trastornos Penetrantes del Desarrollo) y es diagnosticado básandose en la presencia de un cierto número de indicadores conductuales. Los criterios diagnósticos se organizan en el siguiente esquema.
A) Todos los siguientes:
desarrollo prenatal y perinatal aparentemente normal;
desarrollo psicomotor aparentemente normal en los primeros 5 meses después del nacimiento;
circunferencia del cráneo normal al momento del nacimiento.
B) Aparición de todos los siguientes después del período de desarrollo normal:
disminución de la velocidad del crecimiento del cráneo entre los 5 y los 48 meses;
pérdida de capacidades manuales finas adquiridas anteriormente entre los 5 y los 30 meses, con el siguiente desarrollo de movimientos estereotipados de las manos
pérdida precoz del interés social (aunque la interacción social a menudo suele desarrollarse posteriormente);
manifestación del modo de andar o de movimientos del tronco escasamente coordinados;
deterioro severo en el desarrollo del lenguaje expresivo y receptivo, acompañado de un retraso psicomotor severo

Tratamiento

No existe una terapia resolutiva para el síndrome de Rett. Sin embargo, gran parte de los autores cree que el curso de la enfermedad puede ser modificado por una variedad de terapias dirigidas a retardar la progresión de las discapacidades motrices y a mejorar las capacidades de comunicación. Por ello, el suministro de fármacos se dirige principalmente a contrarrestar el trastorno motor. Se han empleado L dopa y dopamino-agonistas. Entre éstos, la bromocriptina y la lisurida han dado algunos resultados positivos.
Se han detectado mejorías en los síntomas respiratorios y conductuales y en las crisis epilépticas con el suministro de naltrexona, que detiene la producción de beta-endorfinas inhibiendo los receptores opiáceos. Para contrastar las crisis epilépticas también se emplean con éxito los antiepilépticos tradicionales (carbamazepina y valproato de sodio) o más recientes (lamotrigina y gabapentino).
Los fármacos se complementan con terapias dirigidas a conseguir mejorías tanto en el plano educativo y cognitivo como en el conductual, o en una mejor gestión de las emociones.

Posibles Causas

Parece deberse a una anomalía del cromosoma X dominante sobre su brazo largo (Xq28), en la posición MECP2, encargada de la producción de la proteína homónima. También se han observado casos en que, incluso estando presente esta anomalía, los sujetos no satisficieron los criterios que definen el síndrome de Rett.
En los últimos años ha habido avances esperanzadores para las familias de las afectadas. El doctor Adrian Bird y su equipo, de la universidad de Edimburgo, han experimentado con ratones y han demostrado que los síntomas de la enfermedad no son irreversibles, aunque todavía queda mucho camino por andar, constituye una gran esperanza para el futuro de las afectadas por el síndrome de Rett.

Sintomas

Tras una fase inicial de desarrollo normal, se asiste a una detención del desarrollo y luego a un retroceso o pérdida de las capacidades adquiridas. Se observa una disminución de la velocidad de desarrollo del cráneo (de tamaño normal al nacimiento) con respecto del resto del cuerpo entre los primeros 5 y los 48 meses de vida; un desarrollo psicomotor normal dentro de los primeros 5 meses de vida, con la siguiente pérdida de las capacidades manuales anteriormente desarrolladas y aparición de movimientos estereotipados de las manos (agitarlas, morderlas, retorcerlas). Se observa también una progresiva pérdida de interés por el entorno social, que, no obstante, en algunos casos reaparece con la adolescencia.También pueden estar presentes: irregularidades en la respiración; anomalías del EEG; epilepsia (más del 50% de las personas enfermas ha tenido al menos una crisis epiléptica); aumento de la rigidez muscular con la edad, que puede provocar también deformidad y atrofias musculares; deambulación (en cerca del 50% de los sujetos); escoliosis; retraso del crecimiento.

Que es sindrome de Rett

El síndrome de Rett es un trastorno en el desarrollo neurológico infantil caracterizado por una evolución normal inicial seguida por la pérdida del uso voluntario de las manos, movimientos característicos de las manos, un crecimiento retardado del cerebro y de la cabeza, dificultades para caminar, convulsiones y retraso mental. El síndrome afecta casi exclusivamente a niñas y mujeres.
El trastorno fue identificado por el Dr. Andreas Rett, médico austríaco que lo describió por primera vez en un artículo publicado en 1966{1}. El trastorno fue reconocido en forma generalizada sólo después de la publicación de un segundo artículo en 1983.{2}
La evolución del síndrome de Rett, incluyendo la edad de inicio y la gravedad de los síntomas, varía de niña a niña. Sin embargo, antes de que los síntomas comiencen, la niña parece estar creciendo y desarrollándose normalmente. Luego, aparecen gradualmente síntomas mentales y físicos. La hipotonía (pérdida del tono muscular) generalmente es el primer síntoma. A medida que el síndrome progresa, la niña pierde el uso voluntario de las manos y el habla. Otros síntomas iniciales pueden incluir problemas al gatear y caminar, y disminución del contacto visual. La pérdida del uso funcional de las manos es seguida por movimientos compulsivos de la mano tales como frotarse y lavarse las manos. El inicio de este período de regresión a veces es repentino.
Otro síntoma, apraxia-la incapacidad de realizar funciones motoras-es quizás la característica más debilitante del síndrome de Rett. La apraxia interfiere con todos los movimientos del cuerpo, incluyendo la fijación de la mirada y el habla.
Los individuos que padecen del síndrome de Rett a menudo presentan comportamientos autistas en las primeras etapas. Otros síntomas pueden incluir caminar con la punta de los pies, problemas del sueño; marcha con amplia base de sustentación (es decir, con las piernas muy separadas); rechinar o crujir los dientes y dificultad para masticar; crecimiento retardado; convulsiones; incapacidades cognoscitivas (del aprendizaje e intelecto) y dificultades en la respiración al estar despierto, como por ejemplo la hiperventilación, apnea (respiración contenida) y aspiración de aire.

Nueve años con sindrome de Rett

Unos padres de Santa cruz Bolivia, presentan:
La publicación de este blogg que habla de la historia de Nayely Nogales Romero (o princesa para su familia), la hija, de nueve años, afectada por el Síndrome de Rett. Quieren dar a conocer la enfermedad, explicando sus experiencias, vivencias, emociones y anécdotas cuotidianas.
En este contenido, pasaremos a relatar lo sucedido en mi caso, en estos nueve últimos
Años, ya que como padre sería imposible hacerlo de otra manera.
La historia comienza con el nacimiento de una pequeña esperada con gran alegría por toda la familia, cuando por fin estuvo entre nosotros era el centro de atención de todos, es nuestra segunda hija, Nayely nació un 12 de Noviembre del 2000, con peso de 3.620 Kilogramos con una medida de 72 centímetros, con microcefalia de color amarilla. que venía al mundo marcada por un cúmulo de casualidades, que nos obstinamos en tomarlas como augurio de que conllevan algo beneficioso, pero este inusual cúmulo de circunstancias, nos trajo una inusual enfermedad “Síndrome de Rett”.

La pequeña fue creciendo feliz y colmada de atenciones, pasaron los meses sin que nosotros como padres notáramos nada que nos hiciera sospechar que algo iba a ocurrir, que cambiaría nuestras vidas. Como digo, todo en la niña era normal hasta que a los cuatro meses, luego empezó a tener su primer estereotipo que se presentaba cuando lloraba haciendo círculos con las palmas de las manos.
A los 5 meses no podía sentarse, ni mantenía esa posición, era preocupante ya que a los 6 mese no daba indicio de gatear.
Con estas anormalidades la llevamos al neurólogo en Brasil, a los 11 meses para hacer una tomografía; ya que su padre estaba destinado por su carrera militar.
Los pediatras que la atendían detectaron una anomalía en su crecimiento, a los 1 años su fontanela ya estaba casi serrada por completa algo que no es normal a su edad, que también presentaba un retraso al gatear.
A los 1 años y 3 meses comenzó a dar sus primeros pasos, sin reacciones al habla no reconocía su nombre llevándonos a pensar que tenía un retraso mental
Posteriormente volvimos a la ciudad de Santa Cruz para consultar diferentes opiniones médicas luego de visitar 5 neurólogos este último nos dio un resultado que no estábamos esperando.
Comenzó entonces la etapa de visitas a centros pediátricos, reconocimientos con especialistas, hipótesis descartadas, no era síndrome de Down, tampoco era autismo, ni parálisis cerebral.

Por fin nos comunican la enfermedad, se trata de Síndrome de Rett, unas
De esas denominadas raras (tan solo existe 1 de cada 10.000). El pediatra que atiende a nuestra hija nos informa de todo cuanto conoce acerca de la enfermedad
El médico dijo que escuchaba bien, y que aparecerían síntomas como el lavado de manos, (que este ya lo presentaba) acompañado del crujido de dientes. Y antes o después de los dos años presentaría convulsiones. Nos sugirió que practicara fisioterapia, fonoaudiología y estimulación temprana.

Esta visita fue un duro golpe, nos enteramos como se Desarrollaría la enfermedad en tan poco tiempo, existen casos, en que el diagnostico, se produce tras varios años de exámenes médicos. El pediatra se despide de nosotros con una frase que no se borra de mi memoria, tienen ustedes que convivir con un Síndrome de Rett, es una enfermedad dura, en el día a día, pero ánimo.

Llegados a este punto, se comunica al resto de la familia la noticia, cada uno de ellos tuvo una reacción diferente acorde con su personalidad, afortunadamente todos dan muestras de ánimo tras el impacto inicial, Sus convulsiones si se presentaron a los dos años cumplidos, donde nos receto el neurólogo Valpaquin de industria Brasilera, remedio que le ayudaba a evitar las convulsiones, pero al escuchar rumores que el remedio era de contrabando o falsificado el neurólogo decidió cambiarlo por el de industria Francés.
Era difícil de entender era lo mismo que no entendía yo ¿por qué?; hubiera sido todo más fácil si se hubiese producido un error médico, una falta de responsabilidad
Por parte de los padres durante el embarazo, ambiente inadecuado para el recién nacido, en todos estos casos habría un culpable identificado, al que se podría culpar y sobre el que se podría descargar toda la ira y la rabia, pero no es así, tienes unas preguntas y unas quejas y no hay ventanilla en la que depositarlas.
El tiempo pasa, la pequeña tiene ya dos años, y caes en la cuenta, de que está creciendo de forma imparable y te lo estás perdiendo. La frustración provocada por todo lo que te han dicho los médicos que tu hija no hará, te impide ver que habrá otras muchas cosas que si podrá hacer y ella espera que nosotros, como padres, le ayudemos a conseguirlas, además como lamentarse no lleva a ninguna parte, decidimos ser prácticos y pensamos que algo se podrá hacer, así que acudimos a la asociación, de parálisis cerebral (C.P.C.), donde entro con una mirada perdida y apatía con el transcurrir de un año ya pudo corregir esos problemas, y otros como Golpear las cosas y jalar los cabellos.
El calor humano, mucho cariño y sensibilidad, es algo que no falta en nuestro hogar

Hasta cumplir sus tres años caminaba de forma normal sin presentar otro estereotipo, luego sus dos tendones de Aquiles empezaron a encogerse ocasionando que caminara de puntillas, y dificultando sus tratamientos terapéuticos.
Hasta que a sus cuatro años el traumatólogo sugirió hacerle una cirugía, para corregir el problema
Pasamos los días observándola para tratar de comprender sus necesidades, ya que los especialistas nos dijeron que no hablaría, pero ella nos enseño que se puede hablar con la mirada, con los gestos de la cara, la parte de nuestra anatomía que más músculos tiene y por lo tanto más posibilidades de combinaciones para expresar los diversos estados de ánimo, así pues la frase correcta es que nuestra hija no habla con un lenguaje aprendido en una escuela, o a base de oírlo repetidas veces; se comunica con un lenguaje de signos innato

Toda la información que recibimos con el transcurso de los años es filtrada clasificada y conservamos la justa y necesaria para sobrevivir con el mínimo esfuerzo, es decir nos acomodamos en la sociedad, encontramos nuestro sitio; pues bien, nuestra hija no dejará que eso ocurra, nos obligará a superarnos para superarse ella también.
Andar, es otra de las actividades que posiblemente no realizaría, pero nosotros no perdemos la esperanza, que andará, cuando juzgue que hay algún sitio interesante donde ir, ya que su tiempo y energía son tan valiosos que, porque malgastarlos en desplazarse a por algo que pueden traer otros, nosotros claro, y no es una aptitud exclusiva de ella, nosotros lo hacemos a la que tenemos ocasión. Podría seguir enumerando actividades que nuestra hija no hace, pero seamos optimistas y no dejemos pasar los pequeños detalles que nos endulzan la vida. Todas las mañanas cuando se despierta mi hija, me da los buenos días con una sonrisa de oreja a oreja, los ojos le brillan de una forma especial, rebosa felicidad y la contagia a los que la rodean; luego, durante el día, mantiene esta Aptitud, incluso de vez en cuando, sus carcajadas llenan la estancia donde se encuentra, y solo le basta una frase o una imagen para que se produzca una explosión de alegría, esta circunstancia es la que me da ánimos, ya que en mi opinión